Risultati della ricerca per: Bonifazi E.

Lesioni acneiche a distribuzione segmentale o lineare si incontrano più frequentemente nel nevo comedonico, che è di solito presente alla nascita o compare nei primi anni di vita (1, 6), anche se le lesioni infiammatorie compaiono più tardivamente, di solito nell’adolescente. Lesioni acneiche lineari o segmentali possono insorgere anche sul nevo di Becker e su nevi epidermici; in questi casi le lesioni acneiche compaiono nell’adolescente.
Sono stati inoltre descritti rari casi di lesioni acneiche lineari che insorgono su cute apparentemente normale, nell’adolescente o nel giovane adulto, ma anche prima della pubertà (6) o addirittura alla nascita (3). Le sedi interessate sono quelle dell’acne volgare, volto e tronco. Quindi anche nei casi di lesioni acneiche segmentali incidono gli stessi fattori patogenetici dell’acne volgare come l’età e la concentrazione delle ghiandole sebacee; per quanto riguarda quest’ultimo fattore non è strano il mancato interessamento del cuoio capelluto, che è assente anche nell’acne volgare.
Ma oltre ai noti fattori che agiscono anche nell’acne volgare, è interessante discutere un altro fattore, caratteristico di queste forme: la distribuzione lineare o segmentale, monolaterale. Tale distribuzione, insieme alla insolita localizzazione all’avambraccio (6) o a una coscia (3), come nel nostro caso, e alla presenza talora alla nascita (3) fanno ipotizzare la presenza in questi casi di un mosaicismo legato a una mutazione post-zigotica.
Munro e Wilkie (5) hanno per primi dimostrato in una forma di acne segmentale del braccio sinistro di un adolescente la presenza solo nella cute interessata di una mutazione del recettore 2 del fattore di crescita fibroblastica, che regola la proliferazione e differenziazione cellulare ed è presente anche nell’epidermide, nei follicoli piliferi e nelle ghiandole sebacee. La stessa mutazione, se presente nelle cellule germinali, è responsabile della sindrome di Apert, caratterizzata da craniosinostosi e altre alterazioni ossee: i bambini affetti da questa sindrome, quando arrivano alla pubertà, vanno incontro a una grave forma di acne che interessa anche sedi insolite come gli avambracci. Un quadro sovrapponibile al precedente è stato descritto poi da Melnik et Al. (4). Un discorso simile si può fare per la recente scoperta di Levinsohn et Al. (2) della resposabilità di una mutazione somatica di NEK9 in tutti e 3 i casi di nevo comedonico studiati. L’interesse di questi lavori sta anche nella possibilità di comprendere meglio la patogenesi dell’acne, i suoi rapporti con la stimolazione androgenica e con l’attivazione del fattore di crescita fibroblastica.

L’amartoma del muscolo liscio (AML) è di difficile diagnosi per la variabilità di dimensioni, forma e colore. Quando ha un colorito brunastro e l’ipertricosi è poco visibile può simulare il mastocitoma anche perché con lo sfregamento può diventare più rilevato ed evidente (pseudoDarier).

L’Herpes simplex e l’afta sono due malattie molto frequenti della bocca. Di solito è facile distinguerle e prescrivere una terapia appropriata. Talora è più difficile, specialmente in caso di afta erpetiforme (Fig. 2, 4).

Il nevo blu del cavo orale è molto raro, in particolare la sua frequenza nella nostra casistica degli ultimi 50 anni è di 2 casi su 100.000 dermatosi pediatriche. Pur nella sua rarità è il nevo più frequente dopo quello intracorionico – equivalente all’intradermico della cute – tra i nevi melanocitari del cavo orale (3). La sua diagnosi si fonda sul colore bluastro che è dovuto alla presenza di melanina nella profondità del chorion per effetto Tyndall.
Nel bambino possono dare una pigmentazione simile il tatuaggio da amalgama e quello da grafite (4) che si possono escludere abbastanza facilmente in base all’anamnesi. Per questo motivo e per le difficoltà di esecuzione, non è consigliabile fare una biopsia per accertare la diagnosi di nevo blu e tanto meno per escludere l’ipotesi di un nevo blu maligno. A questo proposito alcuni Autori (5) sostengono che tutti i nevi melanocitari del cavo orale dovrebbero essere asportati profilatticamente per il rischio di trasformazione maligna, legato alla costante irritazione cronica della mucosa orale durante l’alimentazione, il lavaggio dei denti ecc. Però le casistiche più ampie sui nevi melanocitari del cavo orale non giungono alle stesse conclusioni (3). Gli Autori di queste casistitiche rivedono 119 casi di nevi melanocitari del cavo orale del registro nazionale olandese raccolti in 25 anni dal 1980 al 2005; nessun paziente fa un melanoma in un periodo di osservazione medio di 8,6 anni.
Questi dati, insieme alla rarità di trasformazione maligna nel nevo blu, all’eccezionalità del melanoma in età pediatrica, all’inesistenza in letteratura di melanoma del cavo orale al di sotto dei 16 anni (6) suggeriscono una condotta conservativa in caso di nevo blu del cavo orale in un bambino, a meno che il nevo non continui a crescere, diventi dolente, sanguini, abbia margini irregolari o dia luogo a dispersione di pigmento nella mucosa circostante (1). Si tratta cioè di conclusioni sovrapponibili a quelle adottate per la melanonichia longitudinale del bambino (2): i nevi del cavo orale, della matrice unguale o di altre sedi particolari vanno bioptizzati seguendo gli stessi criteri per cui si esegue una biopsia nei comuni nevi melanocitari della cute in età pediatrica, acquisiti o congeniti che siano.

L’incontinentia pigmenti (IP) è una genodermatosi a trasmissione X-linked dominante, letale nei maschi, a meno che non si tratti di una sindrome Klinefelter o più frequentemente di un mosaicismo post-zigotico (3). IP è legata nel 75,1% dei casi (3) a una mutazione NEMOdel4-10. La malattia è caratterizzata da lesioni distribuite secondo le linee di Blaschko, alla pari di numerose altre malattie ereditarie e condizioni neviche, ma che iniziano infiammatorie, vescico-bollose e poi sono seguite da lesioni verrucose, pigmentarie e infine ipomelanico-atrofiche. Questa consecutio lesionale non avviene nella stessa sede: le lesioni verrucose si manifestano essenzialmente al dorso delle mani e dei piedi, le lesioni pigmentarie possono insorgere d’emblée su cute precedentemente integra; le lesioni infiammatorie, pur essendo quasi sempre presenti in fase iniziale, sono le più variabili: possono mancare e la loro assenza è stata attribuita – ma senza che sia stata dimostrata – a una fase infiammatoria precoce intrauterina (5), possono manifestarsi per la prima volta a 18 mesi (2), oppure possono recidivare anche nell’adulto (1), specialmente dopo infezioni intercorrenti (4).
Il caso attuale non ha ricevuto una corretta diagnosi alla prima visita perché molto atipico per cinque motivi: insorgenza tardiva al 3° mese, assenza di lesioni infiammatorie, presenza di lesioni lineari ipotrofiche precoci, presenza di lesioni iperpigmentate d’emblée, lesioni verrucose prossimali degli arti e successive a quelle pigmentarie. Non abbiamo trovato in letteratura casi di lesioni verrucose insorte dopo la fase pigmentaria e tanto meno di lesioni ipotrofiche precoci.

Discussione. Nel DSM-5 (5^a edizione del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) il disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) non fa più parte dei disturbi d’ansia ma diventa un capitolo a sé stante insieme ai disturbi a esso correlati, come l’escoriazione compulsiva della pelle, la tricotillomania, l’onicofagia ecc. Il DOC è caratterizzato da ossessioni, cioè pensieri che vengono percepiti come sgradevoli dal soggetto, e da compulsioni, cioè azioni ripetitive messe in atto dal soggetto per alleviare il disagio provocato dalle ossessioni; ma le compulsioni non eliminano le ossessioni che si ripetono puntualmente. Le azioni compulsive sono precedute da un sentimento di progressiva eccitazione, agitazione e seguite da una sensazione di momentaneo sollievo o di piacere ma anche da un senso di colpa.

Bisogna notare che il disturbo ossessivo-compulsivo ha una gravità molto diversa: si va da forme lievi, molto frequenti (2) di onicofagia, spesso familiari e quindi da imitazione di quel che il soggetto vede fare da un genitore, a forme gravi con ripercussioni sulla vita sociale e sulla qualità di vita, che richiedono quindi un trattamento. I farmaci più usati in questo campo sono gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, la clomipramina e la N-acetilcisteina (1, 3, 4). Ma questi farmaci hanno dato risultati clinici inferiori alle loro aspettative teoriche (4). Più efficace sembra la terapia comportamentale cognitiva e in particolare la terapia di inversione di abitudine (5), che comprende diversi stadi, in particolare la consapevolezza, il controllo degli stimoli, la risposta competitiva, gli esercizi di rilassamento e il sostegno sociale. Nel primo stadio il paziente deve raggiungere la consapevolezza del suo problema e degli stimoli che generano la reazione ripetitiva; in questo stadio il paziente impara anche a monitorare e registrare i momenti del suo comportamento ripetitivo. In seguito il paziente deve imparare a evitare e controllare gli stimoli che provocano le sue azioni ripetitive. Deve poi imparare a eseguire degli esercizi di rilassamento che diminuiscano agitazione e stress. Bisogna poi suggerire al paziente delle risposte competitive agli stimoli in grado di provocare azione compulsive: per esempio stringere i pugni tenendo le braccia estese lungo i fianchi, battere le mani, sedersi al di sopra delle proprie mani ecc.; è necessaria infine la presenza di una persona di sostegno che gratifichi il soggetto quando esegue correttamente gli stadi elencati e che discuta con lui gli eventuali insuccessi nell’eseguirli.

Abbiamo presentato questo caso perché non abbiamo trovato in letteratura azioni compulsive come quelle messe in atto dalla nostra paziente e per evidenziare le importanti conseguenze psico-sociali di tali azioni.

Queste caratteristiche dei pC li avvicinano ai geloni secondari, soprattutto a quelli che si hanno nelle connettiviti (lupus eritematoso, sindrome antifosfolipidi), in malattie tumorali (leucemia), e ancor più nelle interferonopatie genetiche, come il lupus familiare con geloni da mutazione di TREX1, la SAVI o vasculopatia a esordio infantile associata a geni STING (geni stimolatori dell’interferon), la sindrome di Aicardi-Goutiers. In tutte queste condizioni c’è un’attivazione dell’interferon tipo 1, geneticamente determinata o secondaria alla necessità di eliminare oligonucleotidi non self. L’attivazione dell’interferon tipo 1 induce come effetto collaterale alterazioni microangiopatiche responsabili di geloni secondari. 

È ipotizzabile che la presenza di nucleotidi di SARS-CoV-2 stimoli la via di segnalazione dell’interferon 1; ad avvalorare questa ipotesi stanno a) la maggiore frequenza dei pC negli adolescenti, in cui l’immunità innata interferon-mediata è molto più attiva (3); b) le somiglianze istologiche tra geloni delle interferonopatie e pC; c) la dimostrazione recente della presenza della proteina A di resistenza al Mixovirus, un marker tissutale riconosciuto dell’attività dell’interferon 1, nell’epidermide, nelle cellule endoteliali e nell’infiltrato infiammatorio dei pC (5).

L’energica risposta di tipo interferon 1, con la conseguente rapida eliminazione del virus, potrebbe anche spiegare la scarsa o inesistente sintomatologia dell’infezione da SARS-CoV-2 nei pC e la negatività dei tamponi molecolari e dei test sierologici.

Conclusione. Esistono dati clinici e di laboratorio a sostegno dell’ipotesi che i piedi Covid siano dei geloni secondari. Il danno microangiopatico, che nei geloni idiopatici è provocato da un’abnorme sensibilità al freddo, nei piedi COVID sarebbe legata a un’energica risposta di tipo interferon 1, alla pari di quanto succede nelle connettiviti e nelle interferonopatie genetiche.

Tra le malattie acquisite che si distribuiscono lungo le linee di Blaschko ci sono la psoriasi lineare e il lichen striatus: oltre alla stessa distribuzione, legata a una condizione di mosaicismo, sono entrambe malattie infiammatorie acquisite e di solito asintomatiche, creando talora problemi di diagnosi differenziale.

In letteratura esistono casi di xantoma papuloso delle palpebre (4) o associati a xantelasmi (5). Lesioni palpebrali si possono anche avere (1) in numerose istiocitosi normolipemiche sia Langerhans che non Langerhans.
L’attuale caso aderisce ai criteri proposti da Winkelmann (6) per lo xantoma papuloso, cioè 1- lesioni papulose asintomatiche distribuite in modo diffuso su tutta la cute senza confluire in larghe placche, 2- assenza di interessamento viscerale, 3- normale profilo lipidico, 4- infiltrato composto prevalentemente da cellule schiumose, 5- assenza di una fase iniziale istiocitaria e di infiltrato infiammatorio. […]

Emangioma infantile (EI) e calazio sono due condizioni molto diverse, ma hanno in comune l’aspetto nodulare e la vasodilatazione; queste comuni caratteristiche possono far sorgere talora dei problemi di diagnosi differenziale, specialmente quando l’EI è situato profondamente.