La dermoscopia è utile in tricologia e in particolare nel differenziare l’alopecia areata (AA) dalla tricotillomania (T). Il marker dermoscopico più importante dell’AA è il capello a punto esclamativo, quello della T il capello spezzato; entrambi i marker riflettono la loro patogenesi (1). Tuttavia capelli simil-punto esclamativo sono stati descritti nella T e capelli del vello, capelli distrofici, yellow dots sono presenti sia in AA che in T (2). In questo lavoro si descrive un nuovo segno dermoscopico della T, il capello tratteggiato, che ricorda lo pseudomoniletrix acquisito e forse consegue a traumi reiterati ma insufficienti a spezzare il capello. Ma la dermoscopia non deve farci dimenticare l’importanza nella diagnosi differenziale tra queste due malattie della storia familiare e personale, della forma e distribuzione delle chiazze, della presenza o meno di capelli di diversa lunghezza all’interno della chiazza e del pull test.

La papulosi linfomatoide (PL) è una dermatosi papulo-nodulare cronico-recidivante con aspetto istologico di linfoma maligno, che si comporta clinicamente come una malattia benigna autorisolutiva, anche se il decorso può essere di molti mesi o anni. Nella classificazione WHO-EORTC PL è inclusa insieme al linfoma a larghe cellule anaplastiche tra le malattie linfoproliferative primitive cutanee CD30+ (6). Nel 2016 Wieser et Al. (5) hanno raccolto 251 casi di PL in una popolazione di bambini e adolescenti con età media di 9,3 anni.
Clinicamente PL si manifesta con lesioni papulo-nodulari di meno di 2 cm, asintomatiche, più o meno infiammate, che interessano prevalentemente il tronco, ma anche testa e arti. Le lesioni sono poco numerose, contabili ed evolvono caratteristicamente a gittate successive come la pitiriasis lichenoides. Iniziano come papule, si accrescono per 2 settimane circa, possono ulcerarsi e poi regrediscono spontaneamente con esiti discromici transitori o con cicatrici in 1-2 mesi. La malattia evolve in anni, ma regredisce spontaneamente.
In base alle caratteristiche istologiche, immunoistochimiche, di riarrangiamento clonale si distinguono tipi diversi, attualmente 6, che però non differiscono sostanzialmente nel comportamento clinico. Nel tipo A, che è il più frequente (80% dei casi), si trovano larghe cellule talora simil-Sternberg frammiste a un infiltrato polimorfo con linfociti, neutrofili ed eosinofili. Il tipo B è caratterizzato da epidermotropismo e somiglia alla micosi fungoide. Nel tipo C prevalgono le larghe cellule anaplastiche CD30+ che lo fanno somigliare al linfoma a larghe cellule anaplastiche. Il tipo D, caratterizzato da epidermotropismo e variabile quota di cellule CD30+, somiglia al linfoma cutaneo primitivo a cellule T CD8+ epidermotropo aggressivo (1). Il tipo E è caratterizzato da lesioni necrotiche e infiltrato angioinvasivo (6). Il tipo F è caratterizzato dal follicolotropismo (2).
La PL va differenziata dalla pitiriasis lichenoides che ha lesioni più piccole e numerose, spesso purpuriche e si distribuisce in modo centripeto o centrifugo; nei casi dubbi l’istologia mostra l’assenza di cellule CD30+. Più importante è la diagnosi differenziale dal linfoma a larghe cellule anaplastiche CD30+ che ha una diversa prognosi e necessita di terapia specifica. La differenziazione è più facile da un punto di vista clinico che istologico: nel linfoma i noduli possono essere più grossi di 2 cm, continuano a crescere per più di 2-3 settimane e non regrediscono spontaneamente; inoltre il numero delle lesioni è di solito inferiore nel linfoma.
La papulosi linfomatoide può evolvere in linfoma nel 4% dei casi ma dopo i 15 anni (4). Il decorso clinico nelle serie più larghe di pazienti pediatrici è cronico, talora con regressione completa, ma sono descritti, sia pure eccezionalmente, casi che hanno sviluppato linfoma nell’adulto, anche extracutaneo dopo 40 anni (3).

Fototipo scuro e gravidanza sono le uniche condizioni fisiologiche in cui si può osservare una melanonichia striata; questa può essere legata anche a numerose condizioni patologiche che vanno escluse. L’iperpigmentazione è frequente in gravidanza e interessa di solito le aree normalmente iperpigmentate – capezzoli e areole, ascelle, ano e perineo, aree di frizione –, ma può anche interessare la linea alba che diventa nigra e associarsi a cloasma. La melanonichia striata è eccezionale nella gravida bianca, come testimonia la presenza di due soli casi in letteratura (1, 2). Oltre ai fattori ormonali, sicuramente importanti vista la regressione in puerperio, si ipotizzano altri fattori – fotoesposizione, età, traumi ecc. – che giustifichino l’eccezionalità della condizione, la sua comparsa solo in alcune gravidanze della stessa donna, l’interessamento delle mani e/o dei piedi, l’interessamento difforme delle diverse unghie.

Le pustole sterili non sono eccezionali nel bambino. In alcuni casi le pustole fanno parte di un quadro clinico a eziologia nota come psoriasi pustolosa o rosacea. In altri casi fanno parte di quadri clinici classici a eziologia ignota come l’eritema tossico e la pustolosi melanica transitoria neonatali, l’acropustolosi infantile, le follicoliti eosinofile. Talora osserviamo nel bambino follicoliti sterili prevalenti alle natiche e alla superficie posteriore delle cosce che evolvono a gittate subentranti per mesi o anni e devono essere distinte dalle follicoliti suppurative epidemiche acute da P. aeruginosa favorite da giochi d’acqua. Pustole sterili possono persistere per mesi in sede palmo-plantare dopo la scabbia. Micropustole simmetriche acrolocate possono far parte di una reazione idica a infezione fungina (1, 2). Non si trovano in letteratura pustole sterili autorisolutive cronico-recidivanti localizzate in sede di pregresso kerion già guarito.

L’emangioma emosiderotico targetoide è una malformazione linfatica caratterizzata da cellule endoteliali rigonfie e aggettanti nel lume e da emazie stravasate (1). Quando si verifica un’emorragia all’interno della malformazione questa si gonfia e acquista un colorito brunastro; se il sangue stravasato straripa dalla neoformazione, si forma nella cute circostante un anello emorragico che si estende centrifugamente e risolve partendo dal centro per cui a un certo punto si forma l’aspetto a bersaglio con neoformazione centrale, alone periferico di cute normale e ancor più perifericamente alone emorragico. Ma fenomeni emorragici intra- e peri-lesionali, oltre che in un linfangioma superficiale, come nel caso attuale, si possono verificare in un angioma, un nevo melanocitario o un’altra neoformazione (2) e per una diagnosi esatta della lesione iniziale è necessario osservare cosa rimane quando il fenomeno regredisce.

In letteratura esiste il nevus depigmentosus o nevo acromico. Una lesione identica da un punto di vista clinico ma iperpigmentata viene di solito chiamata macchia caffè-latte, talora con l’aggiunta di innocente. Lesioni iperpigmentate distribuite sull’addome lungo le linee di Blaschko sono chiamate ipermelanosi nevoide a strie e vortici; lesioni ipo-iperpigmentate neviche sono chiamate anche mosaicismi pigmentari. Quest’ultima dizione si riferisce a un meccanismo patogenetico e potrebbe spiegare il caso 1, interpretabile come una didimosi (2) da perdità di eterozigosità di geni contigui su due regioni vicine dello stesso cromosoma. Il termine macchia caffè-latte può creare inutili preoccupazioni in chi è abituato a consultare la rete e il termine mosaicismo pigmentario è piuttosto generico. Se ha ragione di esistere il termine nevo acromico, sarebbe meglio parlare di nevo ipercromico o meglio ipermelanico (1).

Il colore dell’iride umana dipende da un solo pigmento, la melanina presente nell’iride, la cui variabile quantità è responsabile delle sue variazioni cromatiche. L’associazione eterocromia dell’iride e ciuffo di capelli più chiari fa pensare alla sindrome di Waardenburg. Un altro cardine sintomatologico di questa sindrome è la sordità neurosensoriale. La presenza o meno di distanziamento laterale dei canti interni dell’occhio – distopia cantorum – fa parlare di sindrome di Waardenburg tipo I, associata a mutazioni del gene PAX-3, o tipo II associata a mutazioni del gene MITF (1, 2). La normalità dei potenziali evocati auditivi e la presenza di depigmentazione dell’iride, dei capelli e della cute soltanto sull’emisoma destro ha portato alla diagnosi di depigmentazione segmentale oculo-trico-cutanea da probabile mutazione somatica.

Si passa in rassegna la letteratura riguardante le più frequenti malattie dermatologiche del bambino, in particolare neurofibromatosi, emangioma infantile, mastocitosi, malattie costituzionali – dermatite atopica, psoriasi, orticaria cronica, alopecia areata, vitiligine –, acne, dermatiti esogene da fattori biotici – mollusco contagioso, verruche e condilomi, herpes zoster, piodermite, scabbia e pediculosi – nel periodo compreso tra gennaio e settembre 2019. La ricerca ha avuto per oggetto gli aspetti pratici clinici, come diagnosi, prognosi e soprattutto terapia, senza rinunziare a confrontare i nuovi farmaci con quelli tradizionali.

Il tatuaggio da grafite non è eccezionale nel bambino che se lo procura pungendosi volontariamente o inavvertitamente con una matita da disegno. Sia clinicamente che dermoscopicamente il colore del tatuaggio può simulare un nevo blu.

Questi due casi sono accomunati dalla storia – lesioni infiammatorie insorte in estate sul naso, la prima necrotizzante con esito cicatriziale depresso, le successive non ulcerate, tutte asintomatiche e regredite spontaneamente dopo 3-12 mesi –. I bambini sono entrambi in buona salute, sono immunocompetenti, non hanno storia di malattie infettive, non hanno lesioni acneiche o di altra natura del volto e non hanno sofferto di calazi. I dati clinici e istologici ci hanno permesso di escludere leishmaniasi, infezioni erpetiche (4), acne (2), rosacea e granuloma idiopatico asettico infantile, granuloma facciale, malattia granulomatosa cronica.
Le punture di artropodi possono essere responsabili di follicoliti granulomatose e necrotizzanti. Lee et Al. (3) hanno descritto follicoliti granulomatose dopo apiterapia (puntura di ape provocata o iniezioni di estratti di veleno d’api) in voga in Asia per neuralgie e artralgie. Ruiz-Maldonado et Al. (5) hanno descritto gravi reazioni di ipersensibilità ad artropodi a tipo idroa vacciniforme con esiti cicatriziali in sedi fotoesposte in bambini; tali reazioni sono talora espressione di linfomi. Sappiamo che nelle reazioni da ipersensibilità a zanzara le prime reazioni possono essere bollose e poi seguono lesioni papulo-pomfoidi classiche (1): questo potrebbe spiegare la maggiore intensità fino alla necrosi cicatriziale nella prima lesione in entrambi i casi.